Categories
Faglige emner

Delir – Når patienterne bliver forvirrede

Første gang jeg stiftede bekendtskab med en delirøs patient, var da jeg under medicinstudiet sad fastvagt hos en indlagt patient. Da jeg startede på vagten, var patienten fornuftig og fremstod ikke forvirret. Mens jeg talte med patienten, skiftede dette dog fra det ene minut til det andet. Pludselig autoseponerede han sit venflon, hoppede ud af sengen og tissede i hjørmet og vidste slet ikke hvor han var henne. Han var hallucinerende og troede at hans kone gik rundt ude på gangen.

Jeg blev meget overrasket over hvor hurtigt patientens tilstand kunne ændre sig og hvor forvirret patienten kunne blive. Den patient jeg lige havde en fornuftig samtale med.

Da det senere skulle vise sig at jeg skulle vælge Geriatrien som speciale, mødte jeg mange flere af denne type patienter. De delirøse patienter. Tilstanden har siden interesseret mig, fordi den fylder så meget af patientens symptomer under en indlæggelse og kan besværliggøre kommunikationen med patienten meget. Og så fordi den er så underdiagnosticeret som den er.

I denne artikel vil jeg nævne nogle af principperne bag Delir, hvordan man erkender den og behandler den. Har du nogle forslag til tilføjelser er du velkommen til at skrive en kommentar nedenunder.

Hvad er Delir?

Delir kaldes også for akut konfusionstilstand eller akut toksisk-metabolisk encefalopati (TME). Der refereres ofte til delir når man snakker om at en patient er forvirret eller har ændret sig mentalt. Selvom det mest af alt minder om en psykiatrisk sygdom, så er der tale om en organisk lidelse der udtrykker sig med mentale ændringer.

DSM-5 kriterierne for Delir kræver en opmærksomhedsforstyrrelse der udvikler sig akut og er fluktuerende, og som skyldes en organisk årsag. Det er vigtigt at være opmærksom på, at selvom man ikke kan finde den organiske årsag i første omgang, kan der stadig være tale om delir.

A. Disturbance in attention (i.e., reduced ability to direct, focus, sustain, and shift attention) and awareness (reduced orientation to the environment).

B. The disturbance develops over a short period of time (usually hours to a few days), represents an acute change from baseline attention and awareness, and tends to fluctuate in severity during the course of a day.

C. An additional disturbance in cognition (e.g.memory deficit, disorientation, language, visuospatial ability, or perception).

D. The disturbances in Criteria A and C are not better explained by a pre-existing, established or evolving neurocognitive disorder and do not occur in the context of a severely reduced level of arousal such as coma.

E. There is evidence from the history, physical examination or laboratory findings that the disturbance is a direct physiological consequence of another medical condition, substance intoxication or withdrawal (i.e. due to a drug of abuse or to a medication), or exposure to a toxin, or is due to multiple etiologies.

DSM-5 kriterier for Delir

I den kliniske hverdag kan man anvende forskellige screeningsværktøjer til at mistænke delir hos forvirrede patienter. Den mest kendte er nok Confusion Assessment Method (CAM). Der findes mere specifikke udgaver af denne, herunder Brief CAM, også kaldet B-CAM. For at man kan mistænke delir skal både punkt 1 og 2 nedenunder være positive samt enten punkt 3 eller 4.

  1. Akut indsættende og fluktuerende forløb
  2. Uopmærksomhed
  3. Ændret bevidsthedsniveau
  4. Uorganiseret tankegang

Bemærk at punkt 1 for eksempel udelukker at man ved demens kan mistænke delir. Det betyder dog ikke at der ikke kan være akutte og fluktuerende mentale ændringer hos en dement patient, som godt kan være delir.

Mange opfatter delirøse patienter som værende agiterede og udadreagerende. Men den bevidsthedsændring som ses hos delir, kan også være sænket bevidsthedsniveau. Dette kalder man også for hypoaktiv delir eller stille delir, og det er en farligere tilstand, fordi den er sværere at erkende. Det er som regel altid de mest højlydte patienter vi har mest fokus på. Man skelner derfor mellem hyperaktiv delir, hypoaktiv/stille delir og blandet delir – sidstnævnte hvor pt. delirøse tilstand skifter mellem en hyperaktiv og hypoaktiv form.

Årsager til delir

Når man har erkendt eller mistænker at en patient har delir, er det vigtigt at gå på jagt efter årsagen til delir. Dette skyldes at behandlingen af delir er at behandle årsagen.

Man kan skelne mellem disponerende faktorer og udløsende faktorer, når man skal tale om årsagerne til delir.

Blandt de disponerende faktorer finder vi høj alder, demens, lavt funktionsniveau, comorbiditet, mandligt køn, dårligt syn eller hørelse, depression, polyfarmaci, dårlig ernæring, frailty, mild kognitiv svækkelse og alkoholmisbrug.

De udløsende faktorer omfatter blandt andet lægemidler, operationer, anæstasi, smerter, anæmi, infektioner, urinretention, obstipation, dehydratio, fald, tryksår, søvnforstyrrelser, hypoksæmi, elektrolytforstyrrelser, nyreinsufficiens, leverinsufficiens, abstinenser, ernæringsdeficit, miljøskift, apopleksi, akut sygdom, akutte forværringer i kroniske sygdomme.

Gennemgå derfor altid medicinlisten for medicin der kan udløse delir, herunder benzodiazepiner, opoider, hypnotika, sederende antihistaminer, antikolinerge lægemidler, antikonvulsiva, tricykliske antidepressiva, H2-receptorblokkere, antiparkinsonmidler og antipsykotika.

UVI er en af de hyppigste årsager til delir. Her er det vigtigt at huske at asymptomatisk bakteriuri uden tegn til systemisk infektion, dvs. normal CRP, ikke giver delir. Derfor bør man ikke behandle asymptomatisk bakteriuri med normal CRP med antibiotika, men i stedet afvente dyrkning af urin og lede efter anden årsag.

En tommelfingerregel er, at jo flere disponerende faktorer til delir en patient har, desto færre udløsende faktorer skal der til for at udvikle delir. Det forklarer blandt andet hvorfor ældre patienter i langt højere grad udvikler delir.

Årsagen til delir kan være multifaktorel, og det er derfor vigtigt at overveje alle årsager, og ikke stoppe når man har fundet én årsag. Se mulige årsager der skal overvejes nedenunder. Bemærk at en apopleksi kan også give delir, men oftest er årsagerne udenfor hjernen, og ved apopleksi vil man oftest også se fokale neurologiske symptomer.

Patogenesen bag delir

Patogenesen bag delir er ikke særlig velbeskrevet, specielt fordi det er vanskeligt at undersøge delirøse patienter, så en del studier er enten ikke gode eller baseret på dyreforsøg. Men der findes en række hypoteser til hvad der forårsager delir. Generelt inddeles forstyrrelserne i hjernen i 4 områder: Neurotransmitter forstyrrelser, Cytokin forstyrrelser, Iskæmi og Kortisoloverskud i hjernen.

Forstyrrelser i neurotransmittere kan blandt andet være Acetylcholin, Dopamin, Serotonin, GABA og Glutamat. Især Acetylcholin synes at spille en rolle. Det forklarer hvorfor antikolinerge lægemidler hos ældre skrøbelige patienter øger risikoen for at udvikle delir. Tilstande som hypoksæmi, hypoglykæmi og thiaminmangel, som vi ved kan give delir, nedsætter acetylcholinsyntesen i CNS og underbygger derfor også acetylcholins rolle. Alzheimers sygdom er karakteriseret ved tab af kolinerge neuroner, og disse patienter har derfor større risiko ved delir hvis de behandles med antikolinerge lægemidler.

Proinflammatoriske cytokiner som interleukiner og TNF-alfa spiller også en rolle for patogenesen bag delir. Dyreforsøg hvor man har givet disse cytokiner har vist sig at udvikle delir. Det kan forklare delir der ses i forbindelse med sepsis, akut hoftefraktur og hjertekarsygdomme.

Nedenstående figur bruges ofte også til at forklare patogenesen bag delir. Her ses ligeledes hvordan forskellige faktorer kan påvirke neurotransmittere, cytokiner og kortisolniveauet i hjernen og føre til delir.

Behandling af delir

Delir er vigtigt at erkende, fordi det er farligt at være delirøs. Studier har vist at delir fører til længere indlæggelsestid, flere komplikationer, øget funktionstab, øget brug af medicin, øget risiko for fald og øget dødelighed. Hvis delir ikke erkendes og behandles, går det altså patienterne dårligere.

Behandlingen af delir handler om at behandle årsagen til delir. Netop derfor er det så vigtigt at erkende årsagen til delir. Hvis for eksempel årsagen til delir er en urinvejsinfektion, handler behandlingen om at behandle dette med fx. antibiotika. Hvis årsagen er urinretention, kan behandlingen være et kateter.

Delir betragtes som udgangspunkt som en reversibel tilstand. Når det er sagt, kan delir forekomme lang tid efter den udløsende årsag er behandlet. Et systematisk review har vist, at 45% patienter fortsat har delir ved udskrivelsen og at 33% fortsat har det en måned efter udskrivelsen.

Udover at behandle årsagen til delir, kan man mindske symptomerne ved delir. Her er det som udgangspunkt non-farmakologiske tiltag der virker. Behandlingen handler om at guide patienten, gentage ting, skærme patienten, enestue, billeder af patientens familie, sikre tilstrækkelig belysning, sørge for der er batterier i patientens høreapperat, sørge for patienten har sine briller, god nattesøvn, ur og kalender på stuen etc. I nogle tilfælde kan fastvagt være nødvendig, hvis patienten er meget urolig, pillende og rodende, sengeflygtig og afdelingsflygtig.

Samtidig skal man også sørge for patientens basale behov bliver opfyldt, for dem kan patienten ikke nødvendigvis selv varetage. Der skal derfor måske føres væskeskema, laves ernæringsplan og patienten skal måske opfordres til at spise. Patienten skal mobiliseres for at undgå udviklingen af tryksår og man skal observere at patienten ikke får obstipation.

Hvis non-farmakologiske tiltag ikke er tilstrækkelige, og patienten er meget forpint og ikke mulig at behandle fordi han er for urolig og autoseponerer alt, kan det være relevant at overveje farmakologiske tiltag. Den er som regel off-label behandling, da der ikke er egentlig medicin godkendt til behandling af delir. Det er også vigtigt at huske på, at farmakologisk behandling af delir ikke reducerer varigheden eller sværhedsgraden af delir og ej heller indlæggelsestiden eller mortaliteten. Her har non-farmakologisk behandling mere evidens for effekt.

Antipsykotika er som udgangspunkt førstevalg som farmakologisk behandling i forhold til benzodiazepiner, da det har en bedre risk-benefit profil. Her findes der forskellige muligheder, herunder Haloperidol (Serenase), Quetiapin (Seroquel), Olanzapin og Risperidon. Haloperidol og Risperidon har en lav sederende effekt, men til gengæld højere risiko for ekstrapyramidale bivirkninger. Olanzepin er både moderat sederende og har moderat risiko for ekstrapyramidale bivirkninger. Quetiapin er meget sederende, men har lavere risiko for ekstrapyramidale bivirkninger. Hos ældre skal man være opmærksom på at begynde med meget lave doser – start low, go slow. Man kan altid øge dosis efter evaluering af effekt hver halve time. Ved længerevarende og svær delir, bør man overveje at anvende antipsykotika i fast dosis en kort periode.

Det bør måske nævnes at et nylig studie har vist at lægemidlet Ramelteon, en melatoninagonist der anvendes til søvnløshed, har vist at være effektiv ift. at reducere forekomsten af delir ift. placebo (3% vs. 32% i studiet). Fundet foreslår at melatonin neurotransmission måske spiller en rolle i patogenesen for delir. Når det er sagt mangler der endnu studier, der kan bekræfte dette fund.

Delir er altså en hyppigt forekommende tilstand hos indlagte ældre patienter. Når det forekommer skal vi gå på jagt efter den udløsende årsag, så denne kan behandles. Samtidig skal vi anvende non-farmakologiske interventioner og sikre at patientens basale behov bliver opfyldt. Kun i svære tilfælde hvor non-farmakologiske tiltag ikke har været tilstrækkelige, kan farmakologisk behandling overvejes.

Referencer

  1. Edward R. Marcantonio, M.D. Delirium in Hospitalized Older Adults. N Engl J Med 2017; 377:1456-1466. DOI: 10.1056/NEJMcp1605501.
  2. Acute toxic-metabolic encephalopathy in adults (Uptodate)
  3. Diagnosis of delirium and confusional states (Uptodate)
  4. Delir (Lægehåndbogen)
  5. European Delirium Association; American Delirium Society. The DSM-5 criteria, level of arousal and delirium diagnosis: inclusiveness is safer. BMC Med. 2014;12:141. Published 2014 Oct 8. doi:10.1186/s12916-014-0141-2.
  6. K Hatta, Y Kishi, K Wada. Preventive effects of ramelteon on delirium: a randomized placebo-controlled trial. JAMA Psychiatry, 71: 397-403, 2014.
  7. NKR: Forebyggelse og behandling af delir (SST 2016).
  8. Observation, diagnosticering og behandling af delirium hos patienter med behov for palliation (Region Nord)
  9. Klinisk retningslinje om delirium (DMCG-PAL)
  10. Jonathan M. Flacker and Lewis A. Lipsit. Neural Mechanisms of Delirium: Current Hypotheses and Evolving Concepts. Journal of Gerontology: BIOLOGICAL SCIENCES1999, Vol. 54A,No.6,B239-B246.

By Andreas Andersen

Jeg er læge der er igang med speciallægeuddannelsen i Geriatri, og på denne blog kan du læse om forskellige geriatriske emner.

Skriv en kommentar