Categories
Faglige emner

Medicinsanering – En Geriatrisk Disciplin

Det er forholdsvist nemt for læger at ordinere nyt medicin til en patient. Langt sværere er det at fjerne det igen. Dels fordi det i takt med at patienten får mere og mere medicin kan være svært at holde overblikket. Dels findes der den udfordring at man jo ikke ønsker at skade patienten, ved at fjerne noget medicin, som det senere viser sig de faktisk havde brug for.

Specielt hos ældre er udfordringen med meget medicin stor. Her skal man nogle gange holde tungen lige i munden, når man skal vurdere om patienten fortsat skal have de 35 præparater der fremgår af FMK.

Medicinsanering er en af de geriatriske discipliner, som jeg værdsætter meget. Hvis det er muligt at reducere i antallet af præparater der er ordineret, føler jeg at jeg kan forbedre den ældre patients livskvalitet, når man tænker på at de mange tabletter næsten kan udgøre et måltid i sig selv. Samtidig er det ofte også nemt at finde lægemidler, som der ikke længere er indikation for, eller måske ligefrem nu er kontraindiceret. Eller hvor dosis bør sænkes, fordi den ældre patient i mellemtiden har fået dårligere nyrefunktion.

Medicingennemgang – De lavthængende frugter

Alle patienter med fast medicin bør engang imellem tilbydes medicingennemgang. Det gælder især de patienter der får meget medicin, som minimum hvis de får mere end 5 præparater fast. I praksis kunne man fint dedikere en hel konsultation til intet andet end medicingennemgang. Og ellers kan det også fint ske i forbindelse med ambulatoriebesøg eller indlæggelser på sygehuset.

Når man skal gennemgå medicinen, er der flere ting man skal tænke på. Det første man gør er en grundig medicinanamnese, hvor man gennemgår medicinlisten, for at finde ud af hvad patienten rent faktisk tager. Det stemmer nemlig ikke altid overens med FMK. Det kan være et godt princip at der som minimum skal være to kilder, for eksempel patientens egne udsagn og hvad der fremgår af udleveringer i FMK.

Når man har styr på hvad patienten faktisk tager, kan man gennemgå medicinen én efter én. Man skal for hvert præparat have en god ide om hvad patienten får medicinen for, og om der fortsat er indikation for det. Hvis hverken patienten eller lægen kan finde indikationen for lægemidlet, kan man overveje at seponere det. Patienten skal jo ikke tage noget medicin, som ingen ved hvorfor.

Overvej også for hvert præparat om dosis skal ændres eller om der er tilkommet kontraindikationer. Det klassiske er jo den ældre patient som i mellemtiden har fået dårligere nyrefunktion, der måske gør at lægemidlet er kontraindiceret på grund af dette.

Kig også på om patienten får flere lægemidler inden for samme lægemiddelgruppe. Hvis man har nået maksdosis inden for et lægemiddel, giver det jo ikke mening så at starte et andet lægemiddel inden for samme lægemiddelgruppe. Jeg har for eksempel før set eksempler på patienter der fik fast både Ibuprofen og Diclofenac i høj dosis.

Få spurgt patienten ind til om de overhovedet har smerter dagligt, hvis de får fast smertestillende medicin. Ofte sker det jo at patienterne bare medicinen, uden rigtig at tage stilling til om de har brug for det. Specielt ved polyfarmaci. Og hos ældre patienter skal fast NSAID naturligvis seponeres, da det ikke egner sig til ældre.

Et andet klassisk eksempel er PPI, som i en årrække næsten blev givet fast på meget løs indikation. De seneste år er der kommet mere opmærksomhed på bivirkningerne på længere sigt, herunder større risiko for Pneumoni, Clostridium Difficile infektioner, andre infektioner, hyponatriæmi og andre ting. Og ofte har patienterne ikke brug for at få PPI fast.

Værktøjer til medicinsanering

Der findes efterhånden en lang række værktøjer, der kan bruges til medicinsanering. Her vil jeg kort nævne nogle af de værktøjer jeg hyppigst anvender. Hvis du selv har kendskaber til flere, må du meget gerne skrive en kommentar nederst.

Det værktøj jeg anvender hyppigst er nok Seponeringslisten fra Sundhedsstyrelsen. Jeg synes det er en genial liste med nemme forslag til i hvilke tilfælde man kan reducere medicin. Listen opdateres hvert år, og den er ikke specifik til ældre patienter, men i virkeligheden til alle patienter.

Til ældre patienter er nok det bedste værktøj START-STOPP listen, som Dansk Selskab for Geriatri også har oversat til dansk. Det er en forholdsvis lang liste, men den indeholder en lang række eksempler på hvor man bør seponere når det gælder geriatriske patienter.

Et andet værktøj er de såkaldte Beers kriterier, der også gælder for geriatriske patienter, og som blev opdateret i 2019. Det bør bemærkes at der er tale om en amerikansk liste, hvilket også afspejles af listen idet mange lægemidler ikke forhandles i EU.

Deprescribing.org kan man finde flere algoritmer med anbefalinger til medicinsanering. Den minder måske mest om vores Seponeringslisten, men indeholder ikke så mange lægemidler endnu.

Antikolinerge lægemidler har bivirkninger, der specielt kan påvirke risikoen for bl.a. fald og konfusion hos ældre. Her har IRF lavet en udemærket tabel med forskellige lægemidler med antikolinerg virkning og inddelt dem efter mARS score. For eksempel kan bemærkes at lægemidler Promethazin (Phenergan), der ofte anvendes som sovemiddel, på listen har en score på 3. Man kan fint bruge denne liste til at seponere, reducere eller finde andre alternativer.

Denne artikel vil løbende blive udvidet med henvisninger til flere praktiske værktøjer der kan bruges til medicinsanering. Hvis du selv har nogle at tilføje, er du meget velkommen til at skrive en kommentar.

By Andreas Andersen

Jeg er læge der er igang med speciallægeuddannelsen i Geriatri, og på denne blog kan du læse om forskellige geriatriske emner.

Skriv en kommentar